Undersøke. Foto:movale.

Bradford G. Bichey og Richard T. Miyamoto har skrevet en artikkel, Outcomes in bilateral cochlear implantation, om effekten av å operere bilateral cochlea implantasjon. Dette er en kost-nytte undersøkelse. Den er den første av sitt slag og går videre på Summerfield et. al (2002) sin artikkel: A cost-utility scenatio analysis of bilateralcochlear implantation.

Artikkelen benytter informasjon fra det medisinske rapporter, potensielle helse- nytte beregninger, og en sensitivitetsanalyse for å avgjøre om det er registrert forbedringer i livskvalitet etter bilaterale cochlea implantasjoner.

Innledning

Innledningsvis viser forfatterne i artikkelen til at mange forsikringsselskaper er motvillige til å godkjenne pasienter for bilateral cochlea implantat. Vanlige grunner for avslag er manglende bevis på en signifant forbedring av to cochlea implantater som kan rettferdiggjøre ekstra utgifter. Mange publiserte studier har vist til økt hodeskyggeeffekt, evne til å diskriminere lyd, bedre lydlokalisering og taleoppfattelse hos pasienter med bilateral cochlea implantat. Se også denne bloggposten.

Flere undersøkelser har vist til vellykkede resultater av ensidig cochlea implantat. I denne undersøkelsen er et sentralt spørsmål om cochlea implantasjon gir bedre livskvalitet og om det er en kostnadseffektiv behandling når det brukes bilateralt.

Artikkelens diskusjon

Denne studie er den første i sitt slag. Utvalget består av 23 pasienter som alle har forbedret livskvalitet etter å ha mottatt en og deretter to cochlea implantater. Den største gjennomsnittlige gevinst i livskvalitet var etter første cochlea implantat, men noen pasienter viste lik gevinst i livskvalitet etter hver implantatet. Det interessante ved studien er hvor nært opptil normal livskvalitet mange av pasientene fikk etter å ha fått sitt andre cochlea implantat: De fleste fikk mer enn 0,80 (1,0 er perfekt helserelatert livskvalitet).

In addition, the greatest average gain in quality of life was after the first cochlear implant; however, some patients showed equal gains in quality of life after each implant. Equally relevant is the finding of how close to normal quality of life many patients came after receiving their second cochlear implant, the majority reaching greater than 0.80 units (1.0 being perfect health related quality of life).

Resultatene av studiene ble brukt for å beregne forbedret livskvalitet og kost-nytte.  Utregningene viser både en positiv kostnad-nytte resultat ($ 23.345) og en positiv differansekostnad for et nytt implantat i en ensidig bruker ($ 2187). Disse resultatene er viktige i dagens kamp om helseressurser. De viser at bilateral cochlea implantat kan gjøre en betydelig forbedring i livskvalitet, og rettferdiggjøre kostnadene. I tillegg viser de til at den forbedrede livskvaliteten etter implantat nr 2 er stort nok sammenlignet med de faktiske kostnadene til implantat nr 2.

They show that bilateral cochlear implantation can make a significant improvement in quality of life, justifying the cost of this procedure. In addition, they also show that the incremental improvenment in quality of life after a scond implant is large enough to significantly improve the cost-utility of the second implant compared with the actual cost of the implant itself.

Tiltak og behandlinger for hjerte- og karsykdommer har et bredt spekter av kost-nyttetall som spenner fra behandling av hypertensjon koster $ 27.519/ QALY, til implanterbar defibrialltion som koster mer enn $ 50.000/ QALY, og kardio transplantasjon som koster $ 44.300 / QALY. Percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) med mild angina er blitt anslått til å koste $ 80,000 til $ 100.000 / QALY. Kjønnsspesifikke behandlinger generelt har høye kostnader. Østrogen terapi for postmenopausale kvinner har en kost-nytte forhold av $ 63.143 / QALY, og biopsi av prostata kan også ha en høy kostnad-nytte det varierer fra $ 68,000 til $ 275.000/QALY avhengig av når biopsi utføres.

Artikkelforfatterne fant at kostnads-nytte av bilateral cochlea implantasjon ligger et sted i området fra $ 23,000 til $ 24,000 / QALY. Ved å sammenligne resultatene av denne studien med andre medisinske behandlinger har bilaterale cochlea implantasjon en betydelig og positiv komparativt helseresultat.

By comparing this cost-utility to the costutility of other medical treatments, bilateral cochlear implantation carries a significant and favorable comparative health outcome.

Konklusjon

Denne studien fant en bedring i livskvalitet og en positiv kostnad-nytteeffekt ved å utføre bilateral cochlea implantasjon hos pasienter med stort hørselstap. Mange av pasientene viste ytterligere forbedringer i livskvalitet i forhold til å høre i støy, følelser, kognisjon og smerte etter at de fikk sitt andre implantatet. Bilateralt cochlea implantat er også kostnadseffektivt sammenlignet med ensidig cochlea implantat og kan tilbys som en gunstig behandlig for forbedre livskvalitet hos pasienter med alvorlig hørselstap.

Jaja, dette var da ganske klar tale?

Undersøke. Foto:movale.

Det er en jungel av artikler og forskning der ute. Jeg har søkt en del, og jeg har særlig søkt etter forskningsartikler etter 2006. Det er det året oppsummeringen til Kunnskapssenterets ble laget på bestilling fra departementet (HOD). Jeg har prøvd å søke nøytralt og brukt “bilateral cochlear implant” som søkeord. Når jeg søker med ordet “cost” i tillegg kommer det lite.

Man kan jo lure på hvorfor så få har forsket på kost-nytte av CI. Det kan se ut som om det er mest interessant å gjøre medisinske undersøkelser og tester av effekten av CI (unilateral og bilateral) på lydoppfattelse og kommunikasjonsevne. Det er få som diskuterer hva det koster. Det er kanskje lurt å vite hva effekten er før man vurderer kostnad?

Det er vanskelig å vurdere det jeg leser. For det første har jeg artikkelen fra i går i bakhodet. Når forskningen som skal ligger til grunn for kost-nytte analyser spriker, så skaper det utfordringer. En stor utfordring for meg er å få oversikt. Jeg tror ikke jeg skal prøve på det. Det har jeg ikke kapasitet til. I tillegg er jeg ikke lege. Jeg er statsviter. Jeg har en del metodekunnskap, så jeg har tillatt meg selv å lese litt. Jeg har gjort et utvalg, særlig artikler som ser på bilateral CI og effekten av denne.

Den første jeg vil ta for meg er artikkelen til Rose J. Eapen og Craig A. Buchman (2009): Bilateral cochlear implantation: current concepts. Artikkelens mål er å se på den nyeste litteraturen og se på indikasjoner og utfall ved bilaterale CI- operasjoner. I tillegg ser de på hva som skrives om langsiktig nytte av bilateral CI hos barn og voksne.

The practice of cochlear implantation is so successful that the inclusion criteria for implantation have broadened substantially to include patients with greater degrees of residual hearing. Despite these successes, patients with a single cochlear implantation frequently report difficulty in everyday listening conditions, especially those that require spatial localization of a sound source or when listening in background noise.

Allerede i introduksjonen peker de på at resultatene av CI 1 er gode, men at det er noen som sliter med lokalisering og bakgrunnstøy. Når jeg da vet at dette for mange er avgjørende for å forbedre kommunikasjonsevnen er dette viktig å få frem.  I artikkelen viser de til mange forskningsartikler som peker på sikkerheten, effekten og kost-nytte ved bilateral CI. De viser til at:

In fact, because of the generally positive outcome of nearly all of these studies to date, a position statement was developed by members of the William House Cochlear Implant Study Group that ‘strongly endorsed bilateral cochlear implantation in clinically appropriate adults and children. Bilateral cochlear implantation is now considered as an accepted medical practice’.

Argumenter for å få to CI er blant annet praktiske sider. De viser til en sårbarhet som ensidig CI opererte har når det oppstår feil på apparatet og det er servicebehov. I tillegg vises det til heft og plunder ved å ha en CI når batteriet går. I slike tilfeller er man helt døv og en kan ikke lene seg til det andre øret for en kort stund.

De viser i sin artikkel til at de nyttesidene ved å ha to ører som hørende og høreapparatbrukere (tosidig) rapporterer om også gjelder bilateral CI-opererte. Andre argumenter som brukes for to CI er hodeskygge-effektens påvirkning, lokalisering og diskriminering av lyd i støy.

De viser til andres forskning og har gruppert forskningen som tar opp ulike temaer:

• Blant de som har skrevet om taleforståelse i kontrollerte lydomgivelser (stille) finner vi
  • Buss E, Pillsbury HC, Buchman CA, et al (2008): Mulicenter U.S. bilateral MED-EL cochlear implantation study: speech perception over the first year of use.
  • I tillegg har vi Eapen RJ, Buss E, Adunka MC, et al. (2009) Hearing-in-noice benefits after bilateral simultaneous cochlear implantation contunue to improve 4 years after implantateion.
• De som har skrevet om evnen til å høre i støy er
  • Schleich P, Nopp P, D`Haese P. (2004) Head shadow, squelch, and summation effects in bilateral users of the MED_EL COMBI 40/40+ cochlear implant.
  • Samme tema finner vi i Litovsky R, Parkinson A, Arcaroli J, et al. (2006) Simultaneous bilateral cochlear implnatation in adults: a multicenter clinical study.
  • De to siste er de samme som i kulepunktet over, nemlig Buss E, Pillsbury HC, Buchman CA, et al (2008): Mulicenter U.S. bilateral MED-EL cochlear implantation study: speech perception over the first year of use.
  • Og Eapen RJ, Buss E, Adunka MC, et al. (2009) Hearing-in-noice benefits after bilateral simultaneous cochlear implantation contunue to improve 4 years after implantateion.
• Lydlokalisering er også et tema som er tatt opp i flere artikler.
  • Her også finner vi Buss E, Pillsbury HC, Buchman CA, et al. (2008) Multicenter U.S. bilateral MED-EL cochlear implantation study: speech perception over the first year of use.
  • Videre har vi Grantham DW, Ashmead DH, Ricketts TA, et al.(2008) Interaural time and level difference thresholds for acoustically presented signals in postlingually deafened adults fitted with bilateral cochlear implants using CIS+ processing.
  • Tyler RS, Dunn CC, Witt SA, et al.(2007) Speech perception and localization with adults with bilateral sequential cochlear implants.
  • Buchman CA, Joy J, Hodges A, et al. (2004) Vestibular effects of cochlear implantation.
  • Laszig R, Aschendorff A, Stecker M, et al. (2004) Benefits of bilateral electrical stimulation with the nucleus cochlear implant in adults: 6-month postoperative results.
  • Dunn CC, Tyler RS, Oakley S, et al.(2008) Comparison of speech recognition and localization performance in bilateral and unilateral cochlear implant users matched on duration of deafness and age at implantation.
• Den subjektive nytteeffekten er også noe som fremheves i artikkelen.
  • Laske RD, Veraguth D, Dillier N, et al. (2009) Subjective and objective results after bilateral cochlear implantation in adults.
• Et annet viktig tema er komplikasjoner som følge av operasjon. Det samme gjelder operasjonsteknikk.
  • Buchman CA, Joy J, Hodges A, et al. (2004) Vestibular effects of cochlear implantation.
  • Melvin TA, Della Santina CC, Carey JP, et al. (2009) The effects of cochlear implantation on vestibular function.
  • Licameli G, Zhou G, Kenna MA (2009). Disturbance of vestibular function attributable to cochlear implantation in children.
  • Todt I, Basta D, Ernst A. (2008) Does the surgical approach in cochlear implantation influence the occurrence of postoperative vertigo?

Konklusjonen i artikkelen er at CI er veldig effektivt, og gir flere praktiske og lydmessige fordeler. Det vises til flere studier som har dokumentert signifikante lydmessige fordeler for bilateral CI når de er smmenlignet med ensidig CI. Dette inkluderer forbedret taleforståelse i stille og støyfulle omgivelser, lydlokalisering og ikke minst subjektive opplevelser av fordeler. Resultatene har ført til anbefalingen som ble vist til innledningsvis.

In fact, because of the generally positive outcome of nearly all of these studies to date, a position statement was developed by members of the William House Cochlear Implant Study Group that ‘strongly endorsed bilateral cochlear implantation in clinically appropriate adults and children. Bilateral cochlear implantation is now considered as an accepted medical practice’.

Økonomi. Foto:movale.

Jeg har hatt noen ganske kritiske synspunkter på hvordan våre helsepolitikere og byråkrater har kommet frem til konklusjonen om at bilateral CI til voksne er for dyrt. Jeg har i min jakt på forskning kommet over en artikkel som stor i Tidsskrift for Den norske legeforening (mars 2003). Evaluering av medisinske metoder – kan vi stole på kostnad-effekt-analyser? av Kristiansen, Stavem, Linnestad og Pedersen.

Det er tankevekkende å lese denne artikkelen. Det kan virke som om jeg har grunn til å være kritisk til Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering, samt våre helsemyndigheter og politikere. Det kan virke som om man er villig til å gå langt for å få sin vilje i det politiske miljø.

I artikkelen er følgende oppsummering av hvordan man fortolker resultater presentert:

Økonomiske analyser bør tolkes med varsomhet. De er bygd på samme type usikkerhet i kunnskapsgrunnlaget som medisinsk praksis, men kan fremstå som mer usikre fordi økonomiske analyser gjør usikkerheten eksplisitt ved å demonstrere hvordan usikkerhet i grunnlagsdataene påvirker konklusjonen.

Artikkelen viser til at forskningsmaterialet som er lagt til grunn for analysen, og resultatene av forskningen (i denne artikkelen lungekreftscreening) er:

Publiserte økonomiske analyser av bruk av kardiodefibrillator og av lungekreftscreening viser store sprik i resultatene. Det er mange årsaker til dette, men viktigst er usikkerhet i effektestimatene.

Dette ligner mistenkelig de mistanker jeg har hatt i forhold til den forskningen som er lagt til grunn for økonomiske vurderinger av kost-nytte av CI. Hvilke variabler er brukt i vurderingen av QALY i rapporten som ble behandlet i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten?  Skremmende. Her er det grunnlag for å grave seg ned i forskningen som finnes. Alt fra medisinsk, samfunnsøkonomisk, kvantitativ og kvalitativ forskning.

Kalkulator. Foto: movale.

Kost- nytteanalyser er noe byråkrater og politikere er svært glade i. Da er man “trygg” og man kan fatte en beslutning basert på fakta. Men hva sier nå disse analysene og er de til å stole på? Våre helsepolitikere og byråkrater er svært opptatt av at utgiftene vokser. Stadig nye behandlingsmetoder og teknikker og ikke minst ny teknologi skaper nye muligheter. Men også nye utgifter! Flere kreative forsøk har vært igangsatt for å prøve å kontrollere budsjettene.

For at politikere og byråkrater skal ha god samvittighet og føle seg “trygge” på sine beslutninger så produseres det forskning, rapporter og analyser i stor stil. De bestilles ofte med utgangspunkt i at man ønsker å spare. Bare det i seg selv er jo skummelt. Hvor nøytral er egentlig bestillingen fra myndighetene? Vi vet jo at statistikk, tall og kvantitative analyser fort kan manipuleres. Det er kjent kunnskap! Jeg har lest rapportene som ligger til grunn for rådet som politikerne har basert seg på ved sist korsvei. De forsøker å svare på om det er økonomisk gevinst av å operere voksne med et eller to CI. Men er dette spørsmålet egentlig legitimt? Spør vi sånn på alle diagnoser? Hva med de prinsipielle sidene ved en slik vurdering? Hva med døves menneskerettigheter, likeverd og rett til å få den livskvaliteten som ligger der i dag som en mulighet?

Alle disse rapportene har utgangspunkt i økonomi. Men er det egentlig riktig? Hvilke variabler brukes i denne analysen? Bør det ikke gjøres noen forstudier av hvilke variabler som er viktig å vurdere og se på før man gjør økonomiske studier? Og er det mulig å vurdere økonomi kun utifra et medisinsk perspektiv og ikke også et samfunnsøkonomisk perspektiv? Det er det jeg får inntrykk av at man har prøvd på i saken om en eller to CI for voksne. Hva med andre forskningsmetoder? Kvalitative studier?

Jo mer jeg leser, jo mer sjokkert blir jeg over hva beslutningstakerne her har gått med på av elendig vurderingsgrunnlag. Jeg skjønner ikke at de har turt å fatte en beslutning om at det holder med en CI for voksne. De har fått presentert noen analyser som kort fortalt sier at det på medisinsk grunnlag kan være forsvarlig å si at det holder med en CI for voksne. Disse analysene sier samtidig at forskningen de har basert seg på er av lav kvalitet og det er en beslutning som er fattet på bakgrunn av fravær av forskning. Ja, du leste rett, på FRAVÆR av forskning.

Dvs at våre beslutningstakere i påvente av forskning har lagt seg på en restriktiv vei. Man kan jo tenke at de ikke er så dumt. Problemet her er at man kun gjør det på noen ytterst få utvalgte diagnosegrupper – i dette tilfellet voksne døvblitte som trenger å få hørselen tilbake. Utrolig, ikke sant?

Jeg kan bare spekulere i hva som har gjort at politikerne har turt å gå denne veien, og hittil har jeg bare kunnet tippe at det skyldes frekkhet. At man i et desperat forsøk på å prioritere noen helsekøer som vokste seg vonde og lange har tatt noen drastiske og dumdristige beslutninger. At vi også her snakker om en gruppe pasienter som er i krise og som ikke har klart å snakke for seg er også en sterk mistanke jeg har. Ganske utspekulert, ikke sant? Problemet er bare at behovet for to ører ikke forsvinner!

Men konsekvensene er jo så enorme (og min påstand dyre). Og det som er trist og ganske tragisk er jo at de fleste med bakgrunn i empirisk erfaring er ganske overbevist om at vedtaket er feil. Et eksempel på det er at man godtar at folk som har hatt meningitt (hjernehinnebetennelse) kan få to CI. Begrunnelsen er at de kan risikerer å få forkalkninger som gjør at de på et senere tidspunkt ikke kan operere øre nr 2. Men er det så farlig da? To CI er da ikke nødvendig eller økonomisk forsvarlig, eller er det plutselig det? Hvorfor har politikerne og byråkratene plutselig her behov for å helgardere seg?

I mitt avslag fikk jeg vite at siden jeg ikke er blind (i tillegg til døv), ikke har tinnitus og ikke har meningitt så kan jeg ikke prioriteres for CI nr 2. Men jeg er satt opp på en ønskeliste! Hva er det for noe? Ønskeliste? Trodde vi snakket om ventelister i helsevesenet jeg? Men nei, her har politkerne klart å slippe unna prioriteringsforskriften og de har parkert oss på en ønskeliste i påvente av nytt vedtak!?! Ganske utrolig, ikke sant! at disse kriteriene også er satt opp og blir brukt i en “vurdering” i dag er også ganske utrolig. Disse kriteriene har aldri vært diskutert og drøftet. Er de forsvarlige? Hvordan kan man gjøre økonomiske prioriteringer (1 vs. 2) kun med bakgrunn i medisinske forhold. Handler ikke økonomi også om samfunnsøkonomi? Det som ikke dekkes på helsebudsjettet må jo staten betale på trygdebudsjettet (tolkeutgifter, uføretrygd mv.).

Så da skal vi vente og se da. Og mens vi venter på at politikerne skal lage nye utredninger om det er økonomisk forsvarlig og om man kan få “gevinst” av to ører så kan man jo lure på hva prislappen er!

Imens produseres det forskning. Noen går jo inn for å lage kvalitative studier hvor fokus er nytten av å høre. Særlig har kampen i USA mot forsikringsselskapene bidratt til mye ny forskning de siste tre årene. I USA er det idag standard å operere to ører! Forskningen er tydelig. Det er en grunn til at vi er født med to ører. To CI gir bedre mulighet til retningslyd og evne til å kommunisere i bakgrunnstøy. Man får en bedre mulighet til å kommunisere, og ikke bare gi og ta imot enkle beskjeder i svært kontrollerte lydomgivelser.

SÅ da er bare spørmålet. Når skal politikerne våre tørre å sette en prislapp på livskvalitet? Og da samtidig anerkjenne at også døve voksne har rett på å bli behandlet som voksne selvstendige mennesker som har behov for å være sosiale og kommuniserende individer. Og at vi fortjener å kunne være noe mer enn kun en robot som kan ta imot og gi en beskjed. Når skal de ta inn over seg at en samfunnsøkonomisk analyse mest sannsynlig (hvertfall for døve i arbeidslivet) vil vise at det er økonomisk mer lønnsomt med to ører enn et?

Og mens vi venter på at våre liv skal bli noe verdt (og mens utgiftene aksellererer på trygdebudsjettet) får vi vende tilbake til barndommens tilstand hvor vi er fratatt ansvar og selvstendigheten. Vi får håpe og be til julenissen, påskeharen, tannfeen og Gud. Kanskje det finnes en hørselsnisse som kan oppfylle ønsket som er øverst på ønskelisten?

(PS: hvis du fortsatt leser – jeg er ganske sint når jeg skriver dette her. Lover at jeg skal skrive en mer nyansert og “ordentlig” bloggpost om temaet )

Kalkulator. Foto: movale.

Jeg har lenge hatt i tankene at jeg ønsker meg CI på høyre øre også. Jeg har hele livet hørt like dårlig på begge ører. Det var veldig vanskelig å bestemme seg for hvilket øre jeg skulle operere da jeg fikk tilbud om operasjon. Særlig har ønsket om nr 2 blitt sterkere etter de gode resultatene på første runde. Nå ønsker jeg å høre godt på begge ører. De fleste venner, bekjente, arbeidsgivere, kollegaer og familie støtter meg og kan ikke forstå at dette kan være et problem. Vi er jo født med to ører sant? Hvem ville godtatt å kun få en benprotese dersom man trengte to??

Men i vårt helsevesen er ikke dette en selvfølge. Som jeg har vist til i tidligere bloggposter så sier politikerne og fagfolkene i Norges helsevesen at det er greitt at hørselshemmede som har behov for to CI skal få ett! Det får holde! Les mer om diskusjonen i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten og  i Dagbladet.

Jeg har store problemer med å skjønne denne økonomiske vurderingen. Hvilke variabler er tatt med? Er det kun tatt med kostnader i helse og sykehusbudsjettet? Hvordan kan det stemme at det er billigere å betale kun en CI operasjon på et øre for de som trenger to? Er alle kostnader på helsebudsjettet tatt med i dette regnestykket, eksempelvis fysioterapi? Eller er det kun utgiftene som går på selve CI-apparatet, kirurgi og lignende som er tatt med? Hva med kostnadene på andre samfunnsområder eksempelvis folketrygden (manglende arbeidsdeltakelse, sykemelding, tolkehjelp, hjelpemidler m.m.)?

Og så var det den empiriske erfaringen da. Hvordan kan samtlige ØNH leger, audiopedagoger , fysioterapauter og andre fagfolk som jeg har snakket med synes at denne medisinske vurderingen høres merkelig ut? Hvorfor skal man ikke ha to ører?

Siden argumentasjonen hele tiden handler om økonomi så kan ikke jeg skjønne annet enn at dette er et politisk tema og ikke et medisinsk. Men så var det å få disse politikerne på banen da! Jeg har valgt å tenke på meg selv i første runde. Etter mange runder med overveielser og grubling, diskusjon med familie og venner fant jeg ut at jeg skulle kjøre min egen sak. Jeg måtte få time hos min tidligere ØNH-lege og høre om han ville hjelpe meg med å sende en søknad til Rikshospitalet for CI nr. 2.