Undersøke. Foto:movale.

Bradford G. Bichey og Richard T. Miyamoto har skrevet en artikkel, Outcomes in bilateral cochlear implantation, om effekten av å operere bilateral cochlea implantasjon. Dette er en kost-nytte undersøkelse. Den er den første av sitt slag og går videre på Summerfield et. al (2002) sin artikkel: A cost-utility scenatio analysis of bilateralcochlear implantation.

Artikkelen benytter informasjon fra det medisinske rapporter, potensielle helse- nytte beregninger, og en sensitivitetsanalyse for å avgjøre om det er registrert forbedringer i livskvalitet etter bilaterale cochlea implantasjoner.

Innledning

Innledningsvis viser forfatterne i artikkelen til at mange forsikringsselskaper er motvillige til å godkjenne pasienter for bilateral cochlea implantat. Vanlige grunner for avslag er manglende bevis på en signifant forbedring av to cochlea implantater som kan rettferdiggjøre ekstra utgifter. Mange publiserte studier har vist til økt hodeskyggeeffekt, evne til å diskriminere lyd, bedre lydlokalisering og taleoppfattelse hos pasienter med bilateral cochlea implantat. Se også denne bloggposten.

Flere undersøkelser har vist til vellykkede resultater av ensidig cochlea implantat. I denne undersøkelsen er et sentralt spørsmål om cochlea implantasjon gir bedre livskvalitet og om det er en kostnadseffektiv behandling når det brukes bilateralt.

Artikkelens diskusjon

Denne studie er den første i sitt slag. Utvalget består av 23 pasienter som alle har forbedret livskvalitet etter å ha mottatt en og deretter to cochlea implantater. Den største gjennomsnittlige gevinst i livskvalitet var etter første cochlea implantat, men noen pasienter viste lik gevinst i livskvalitet etter hver implantatet. Det interessante ved studien er hvor nært opptil normal livskvalitet mange av pasientene fikk etter å ha fått sitt andre cochlea implantat: De fleste fikk mer enn 0,80 (1,0 er perfekt helserelatert livskvalitet).

In addition, the greatest average gain in quality of life was after the first cochlear implant; however, some patients showed equal gains in quality of life after each implant. Equally relevant is the finding of how close to normal quality of life many patients came after receiving their second cochlear implant, the majority reaching greater than 0.80 units (1.0 being perfect health related quality of life).

Resultatene av studiene ble brukt for å beregne forbedret livskvalitet og kost-nytte.  Utregningene viser både en positiv kostnad-nytte resultat ($ 23.345) og en positiv differansekostnad for et nytt implantat i en ensidig bruker ($ 2187). Disse resultatene er viktige i dagens kamp om helseressurser. De viser at bilateral cochlea implantat kan gjøre en betydelig forbedring i livskvalitet, og rettferdiggjøre kostnadene. I tillegg viser de til at den forbedrede livskvaliteten etter implantat nr 2 er stort nok sammenlignet med de faktiske kostnadene til implantat nr 2.

They show that bilateral cochlear implantation can make a significant improvement in quality of life, justifying the cost of this procedure. In addition, they also show that the incremental improvenment in quality of life after a scond implant is large enough to significantly improve the cost-utility of the second implant compared with the actual cost of the implant itself.

Tiltak og behandlinger for hjerte- og karsykdommer har et bredt spekter av kost-nyttetall som spenner fra behandling av hypertensjon koster $ 27.519/ QALY, til implanterbar defibrialltion som koster mer enn $ 50.000/ QALY, og kardio transplantasjon som koster $ 44.300 / QALY. Percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) med mild angina er blitt anslått til å koste $ 80,000 til $ 100.000 / QALY. Kjønnsspesifikke behandlinger generelt har høye kostnader. Østrogen terapi for postmenopausale kvinner har en kost-nytte forhold av $ 63.143 / QALY, og biopsi av prostata kan også ha en høy kostnad-nytte det varierer fra $ 68,000 til $ 275.000/QALY avhengig av når biopsi utføres.

Artikkelforfatterne fant at kostnads-nytte av bilateral cochlea implantasjon ligger et sted i området fra $ 23,000 til $ 24,000 / QALY. Ved å sammenligne resultatene av denne studien med andre medisinske behandlinger har bilaterale cochlea implantasjon en betydelig og positiv komparativt helseresultat.

By comparing this cost-utility to the costutility of other medical treatments, bilateral cochlear implantation carries a significant and favorable comparative health outcome.

Konklusjon

Denne studien fant en bedring i livskvalitet og en positiv kostnad-nytteeffekt ved å utføre bilateral cochlea implantasjon hos pasienter med stort hørselstap. Mange av pasientene viste ytterligere forbedringer i livskvalitet i forhold til å høre i støy, følelser, kognisjon og smerte etter at de fikk sitt andre implantatet. Bilateralt cochlea implantat er også kostnadseffektivt sammenlignet med ensidig cochlea implantat og kan tilbys som en gunstig behandlig for forbedre livskvalitet hos pasienter med alvorlig hørselstap.

Jaja, dette var da ganske klar tale?

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritet i helsetjenesten. Logo.

Jeg lovet i forrige bloggpost å se nærmere på bakgrunnen for vedtaket om at voksne døve kun skal få en CI. Jeg var ganske frustrert da jeg skrev i går, men vil her gjøre et forsøk til på en fremstilling av sak og prosess!

Det Nasjonale rådet for kvalitet og prioritering i helsetjenesten har som jeg har nevnt flere ganger sett nærmere på prioriteringer innenfor helsevesenet. De har kommet til følgende:

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten støtter forslaget om at pasienter med korrekt indikasjon, i henhold til prioriteringsforskriftens § 2, som en hovedregel har rett til ett cochlea implantat men ikke rett til to.

Rådet mener ut fra vurderinger fra fagmiljøene og pasientforeningene at mange kan ha nytte av to implantater, men at kostnadene vurdert i forhold til effektene allikevel ikke tilsier at to implantater bør rettighetsfestes nå.

Det er særlig det siste avsnittet som fanger min interesser. At både fagmiljøet og organisasjonene mener det er nyttig og samtidig er uenig får vi blant annet se her: Dagbladet: Døve får høre – på ett øre og her: Dagens medisin: To cochlea-implantater er for dyrt.

Men hvordan har de regnet på det? Etter en henvendelse til Kunnskapssenteret med dette spørsmålet fikk jeg forklart at man innen for helseøkonomi ofte bruker en metode som heter:

En kostnadseffektivitetsbrøk eller IKER (incremental cost effectiveness ratio) er et uttrykk for hvor mye en ekstra helsegevinst (leveår, unngått tilfelle av slag, hjertattak etc, eller da altså QALY) koster. En QALY – quality adjusted life year – prøver å uttrykke helsegveinst i form av endring i livskvalitet over tiden denne kan oppleves i (derfor vil det som du påpeker bli færre QALYS å hente jo høyere snittalder).

I beregningen av QALY legger man til grunn nytten av et tiltak (eng, utility, jfr. Mill & Bentham) som man kan utrede på forskjellige måter. Begrepet er abstrakt og møter kritikk fra mange hold, men det er foreløpig den eneste måleenheten som kan brukes til å sammenligne helsetiltak over forskjellige behandlingsformer og sykdommer.  En QALY skal representere et godt leveår, eller et år i full helse.(se følgende artikkel i Tidsskriftet for en bedre forklaring: http://www.tidsskriftet.no/index.php?seks_id=761686).

Dette er jo egentlig litt bekymringsfullt. Videre i svaret får jeg vite at det går an å utrede andre kostnader feks i forhold til produktivitet, dette kalles indirekte kostnader. Årsaken til at dette ofte ikke gjøres er at det er vanskelig å finne data. Dette er jo lovende! Og med denne kunnskapen om hvordan man har beregnet kost nytte så blir jeg litt bekymret. Men det er flere enn meg som er bekymret. Det nasjonale rådet sier videre:

Rådet erkjenner at nåværende kunnskapsgrunnlag med hensyn til både nytten av og kostnadene ved to cochlea-implantater bør styrkes. Det anbefales derfor at det iverksettes ytterligere forskning, for eksempel gjennom et nordisk samarbeid, om temaet.

Men etter denne uttalelsen har det vært stille. Rådet hadde denne saken til behandling i oktober 2007, og saksdokumentene ble utredet og skrevet i 2006. Dvs at vi idag baserer oss på denne lite oppdaterte og svært usikre vurderingen av kost nytte. Rapport fra Kunnskapssenteret Nr 25. Koklea-implantat hos sterkt tung-hørte og døve voksne. En syste-matisk kunnskapsoppsummering. Og Rapport fra Kunnskapssenteret nr 26 – 2006. Cost-effectiveness of cochlear implantation in adults.

Rådet sier videre at noen kan ha grunnlag for å få to CI:

Eventuell bruk av to implantater kan skje på individuell basis, med utgangspunkt i prioriteringsforskriften. Direktoratet oppfordres, sammen med fagmiljøet og hørselshemmedes organisasjoner, til å identifisere relevante kriterier, og å innarbeide disse i nasjonale retningslinjer/nasjonale veiledere.

Denne veilederen er ikke ferdig (nyeste dato jeg har sett på utgivelse er våren 2009), men den er ennå ikke utgitt. At jeg har fått avslag uten at veilederen og retningslinjene er gitt synes jeg også er en smule merkelig.

Men vi er flere som stiller spørsmålstegn ved hele måten å beregne kost nytte på. At forskningen man baserer seg på er svak er et problem, videre er det et stort problem at man ikke har tatt med samfunnsøkonomiske variabler! Yngre døve som er i ferd med å falle ut av arbeidslivet må kjempe for å få medisinsk adekvat behandling, i tillegg til at man skal holde seg i arbeidslivet og takle privatliv og familieliv. Ikke bra!

Jeg har i mitt søk på jakt etter erfaringer funnet to brev skrevet av andre i samme situasjon som meg. Disse brevene er gode fordi de viser at det koster å ikke gi oss den behandlingen vi trenger. Om de kan generaliseres, og om de er kvalitetsmessige gode nok til å benyttes som grunnlag for vedtak tror jeg ikke men de kan i de minste brukes som et vitnesbyrd om at noe må gjøres! Brev fra Lise Krislok Opdal til Bjarne Håkon Hanssen om CI nr 2. og Brev fra Ellen Mona Lande til Bjarne Håkon Hanssen m.fl om CI nr 2. Ulf og Annci som jeg har henvist til i i bloggrollen har også skrevet om sine erfaringer og sin frustrasjon over å ikke få to CI. Vi er ganske mange som blir rammet av dette.

Det er ikke bare i Norge døve kjemper for at den teknologiske revolusjonen skal redde dem. I USA har forsikringsselskap etter forsikringsselskap måtte gi seg. Let Them Hear Foundation en landsomfattende organisasjon som hjelpe deg med å klage til et forsikringsselskap (USA)  som nekter å operere CI. Fokus på blant annet cochlea implantat (enkel eller bilateral). Kanskje på tide at Norske myndigheter gir seg?

Etisk sett synes jeg det er interessant at vår regjering har funnet ut at de skal begrense adgang til teknologisk nyvinning med begrunnelse i å spare på helsebudsjettet. Er det god helseøkonomi? Er det der man skal spare? Har vi ikke på mange samfunnsområder sett at teknologien har bidratt til helhetlig økonomisk gevinnst og nytte (feks PC, internett mv.)?

Jeg er bekymret, både med tanke på min egen fremtid, samt hvordan denne utviklingen vil føre oss. Jeg opplever dette nasjonale rådet for kvalitet og prioritering som et politisk eksperiement, som jeg frykter kan få stor betydning på en negativ måte. Jeg kan ikke svare for rådets uttalelser på andre helsemedisinske områder, men ift ØNH og Cochlea Implantat er jeg på ingen måte overbevist om at vedtaket og prosessen har vært utført på en korrekt måte!